Программа микрохирургии
Что такое лимфедема и как её лечат?
Лимфедема — не то заболевание, с которым нужно всю жизнь справляться только бинтами и лимфодренажем. Это состояние, поддающееся микрохирургическому лечению уже на ранней стадии. На этой странице — ответы на вопросы о стадиях, диагностике, хирургических возможностях и восстановлении.
Автор и медицинский рецензент: Doç. Dr. Tahsin Oğuz Acartürk — Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия; Университет Питтсбурга. Обновлено:
Что такое лимфедема и почему она возникает?
Лимфатическая система — тонкая сеть каналов, собирающая из тканей богатую белком жидкость и возвращающая её в кровоток. Когда эта сеть перекрыта или повреждена, жидкость накапливается в тканях; возникающий стойкий отёк и называют лимфедемой.
Основные причины
- Вторичная лимфедема: развивается после удаления лимфоузлов при онкологической операции, лучевой терапии, повторных инфекций или травм. Это самая частая форма; классический пример — отёк руки после лечения рака молочной железы.
- Первичная лимфедема: связана с врождённым недоразвитием лимфатической системы. Может проявиться при рождении, в подростковом возрасте или у взрослых.
Со временем отёк перестаёт быть только вопросом внешности: развивается отложение жира и фиброз, кожа утолщается, начинаются повторные рожистые воспаления, движения ограничиваются. Поэтому именно время напрямую определяет доступные варианты лечения.
Ответ на микрохирургическое вмешательство на ранней стадии, пока лимфатические сосуды ещё работают, заметно лучше, чем после уплотнения тканей. Промедление сокращает возможности.
Лимфедема или липедема?
Эти два состояния часто путают, но лечатся они по-разному. Таблица ниже даёт ориентир; точно разграничить их можно только при врачебном осмотре.
| Признак | Лимфедема | Липедема |
|---|---|---|
| Симметричность | Обычно асимметрична; одна сторона отекает заметно сильнее | Как правило симметрична; обе стороны схожи |
| Вовлечение стопы | Отёк доходит до тыла стопы и пальцев | Отёк заканчивается у лодыжки — симптом манжеты; стопы свободны |
| Кожа и ткани | Кожа натянута; возможна ямка при надавливании | Ткань мягкая, узловатая; часто болезненна при нажатии |
| Боль | Преобладает чувство тяжести и распирания | Выражены боль при надавливании и лёгкое образование синяков |
| Связь с весом | Диета и снижение веса отёк не убирают | Жировые отложения устойчивы к снижению веса |
| Признак Штеммера | Обычно положительный | Обычно отрицательный |
| Начало | После операции, облучения или инфекции | Часто в пубертате, при беременности или в менопаузе |
Оба состояния могут присутствовать одновременно. Нелеченая липедема со временем увеличивает нагрузку на лимфатическую систему и может привести к сочетанной картине — липолимфедеме. Подробнее на нашей странице о хирургии липедемы.
Стадии лимфедемы
Классификация Международного общества лимфологии (ISL) — та система, которая определяет, какой хирургический вариант применим.
| Стадия | Проявления | Хирургическая тактика |
|---|---|---|
| Стадия 0 | Транспортная способность лимфы снижена, но видимого отёка нет. Выявляется при визуализации. | ЛВА — профилактически и наиболее эффективно |
| Стадия 1 | Отёк нарастает в течение дня и частично спадает при подъёме конечности. Остаётся ямка при надавливании. | ЛВА |
| Стадия 2 | Отёк не спадает при подъёме конечности. Ткань уплотняется, риск инфекции растёт. | ЛВА и/или пересадка лимфоузлов |
| Стадия 3 | Значительное увеличение объёма, утолщённая кожа, повторные рожистые воспаления. Возможна элефантиаз. | Пересадка лимфоузлов + редукционная хирургия |
Базовый принцип: на стадиях 0–2 приоритет за ЛВА, если лимфатические сосуды сохранены. На стадиях 2–3 планируют васкуляризированную пересадку лимфоузлов и редукционную хирургию — по отдельности или в сочетании. Окончательное решение принимают вместе с данными визуализации.
Диагностика и картирование лимфатических путей
Планировать операцию, не зная реального состояния лимфатической системы, невозможно. Основные методы:
- ICG-лимфография: введённый под кожу индоцианин зелёный отслеживают инфракрасной камерой. Метод даёт карту работающих лимфатических сосудов в реальном времени и используется для разметки доступов при ЛВА.
- Лимфосцинтиграфия: оценка тока лимфы и состояния узлов с радиоактивной меткой. Один из референсных методов определения стадии.
- МР-лимфангиография: детальная анатомическая картина лимфатических путей и распределения жидкости. Предпочтительна в запущенных и сложных случаях.
- Клиническая оценка: измерение окружностей, признак Штеммера, качество кожи, история инфекций и ответ на прежнее лечение.
Методы операции
Лимфовенозный анастомоз (ЛВА)
Под микроскопом лимфатические сосуды соединяют с соседними венами, чтобы застоявшаяся лимфа уходила в венозное русло. Разрезы небольшие, восстановление быстрое. Наиболее эффективен, пока лимфатические сосуды ещё сокращаются — то есть на ранних стадиях.
Васкуляризированная пересадка лимфатических узлов
Группу лимфоузлов вместе с питающими сосудами переносят в поражённую область. Пересаженные узлы со временем формируют новые лимфатические связи. Применяется на более поздних стадиях и при рубцовых изменениях после облучения.
Редукционная хирургия
Когда объём увеличен за счёт жировой ткани и фиброза, липосакция и иссечение уменьшают объём конечности. Это не восстанавливает лимфоток, но заметно облегчает состояние и обычно сочетается с другими методами.
Ни один из методов не «излечивает» лимфедему полностью. Цель — уменьшить объём, снизить частоту инфекций, ослабить зависимость от компрессии и вернуть функцию. Компрессия после операции остаётся частью лечения.
Операция и восстановление
- ШАГ 1 — ПЕРВЫЙ КОНТАКТОбращение через WhatsApp или форму. Предварительная ориентировка по давности отёка, перенесённым операциям, облучению и фотографиям.
- ШАГ 2 — ОСМОТР И СТАДИЯИзмерение окружностей, оценка кожи и тканей, направление на визуализацию лимфатической системы.
- ШАГ 3 — ПЛАНИРОВАНИЕОткрыто обсуждают метод, ожидаемую пользу и риски по данным стадии и визуализации.
- ШАГ 4 — ОПЕРАЦИЯВ условиях полностью оснащённой клиники. Длительность зависит от метода и объёма.
- ШАГ 5 — ПЕРВЫЕ 6 НЕДЕЛЬКомпрессия, ранняя активность, при необходимости лимфодренаж.
- ШАГ 6 — 6–12 МЕСЯЦЕВУменьшение объёма продолжается в этот период. Контрольные измерения проводят планово.
Частые вопросы
Излечима ли лимфедема полностью?
Полное излечение обещать нельзя. Однако микрохирургия способна значительно уменьшить объём, сократить частоту инфекций и ослабить зависимость от компрессии. На ранней стадии результаты заметно лучше.
Как понять, что у меня — лимфедема или липедема?
Симметричность, вовлечение стопы, характер боли и признак Штеммера различаются. Точное разграничение возможно при осмотре и, при необходимости, визуализации. Эти состояния могут сочетаться.
Придётся ли носить компрессию после операции?
В первый период — да. Со временем у многих пациентов потребность в компрессии снижается, но полностью отказаться от неё удаётся не всегда. Это зависит от стадии и результата операции.
Помогает ли только лимфодренаж?
Лимфодренаж и компрессия — основа консервативного лечения и очень важны. Но они не устраняют причину закупорки. При подходящей стадии микрохирургия даёт возможность вмешаться в саму причину.
Не поздно ли оперироваться?
Даже на поздних стадиях есть варианты: пересадка лимфоузлов и редукционная хирургия. Возможности шире, когда лимфатические сосуды сохранны, но и в запущенных случаях лечение возможно.
Лимфедема и лимфома — это одно и то же?
Нет. Лимфома — злокачественное заболевание лимфатической системы, которым занимаются гематологи-онкологи. Лимфедема — нарушение оттока лимфы. Похожи только названия.
Doç. Dr. Tahsin Oğuz Acartürk
Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия · челюстно-лицевая хирургия · Университет Питтсбурга
Опыт в этой области: Микрохирургия лимфедемы — технически самая сложная область пластической хирургии: под микроскопом лимфатические сосуды диаметром 0,3–0,8 мм соединяют с венами. Доц. д-р Аджартюрк, будучи директором отделения реконструкции головы и шеи в University of Pittsburgh, выполнил более 300 микрохирургических операций; он участвует в работе европейской группы лимфатической микрохирургии и выступал на Всемирном конгрессе лимфологии.
- Бывш. директор отделения реконструкции головы и шеи, University of Pittsburgh — 300+ микрохирургических операций
- Участие в европейской группе лимфатической микрохирургии
- Снижение частоты потери лоскута до 3% — против 5% в мировой практике
Смежные направления
Первый шаг в оценке лимфедемы
Напишите, как давно появился отёк, какие операции или облучение были перенесены и какое лечение проводилось; по возможности приложите фотографии.